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FORSCHUNG/1439: Verhütungsmethoden für den Mann - Alles nur Kondom, oder was? (pro familia)


pro familia magazin 4/2021
pro familia Deutsche Gesellschaft für Familienplanung, Sexualpädagogik und Sexualberatung e.V.

VERHÜTUNG:
Verhütungsmethoden für den Mann - Alles nur Kondom, oder was?

Von Fabian Hennig


"Pille für den Mann", Hormonspritzen, Implantate und Gels, pflanzenbasierte Pillen, Vakzine, reversible Vasektomien, Plugs, sogar Samenleiterventile, Hodenbäder, Verhütungsunterhosen oder -ringe: Seit Jahrzehnten wird an unterschiedlichen, bisweilen originellen Methoden geforscht, um die Zeugungsfähigkeit zu beeinträchtigen. Viele Versuche kamen nie über Grundlagenforschung hinaus, andere scheiterten, obwohl sie eine effektive Verhütung ermöglichten. Wie ist also die Entwicklung neuer Zeugungsverhütungsmittel einzuschätzen?


Hormonelle Methoden

Die Pille für den Mann ist ein allseits bekanntes Konzept. Innerhalb der Medizin gilt der hormonelle als Königsweg der Zeugungsverhütung, seit den 70ern wird er beforscht. Weit länger bekannt ist, dass die Zugabe von Androgenen zu einer Hemmung der Testosteronproduktion und letztlich auch Spermatogenese des Prozesses der Spermienproduktion führt. Dass durch eine wöchentliche Injektion von Testosteron effektiv verhütet werden könnte, und zwar mit vergleichbarem Pearl-Index wie bei Ovulationshemmern, wurde in den 1990er Jahren unter Beweis gestellt (Oudshoorn 2003). Dafür muss die Fruchtbarkeit des Mannes von größer-gleich 20 Millionen Spermien pro Milliliter auf 1 bis 3 Millionen Spermien pro Milliliter Ejakulat herabgesetzt werden, teils wird auch ein Spermcount von 0 angestrebt. Zentrales Hinderniss aus medizinisch-technologischer Sicht ist die recht häufig zu verabreichende Injektion. Hinzu kommt, dass die Sterilitätsschwelle erst nach drei Monaten erreicht und von einigen Männern nie unterschritten wird. Durch die Zugabe von Gestagenen in Form von Pillen, Spritzen oder Implantaten kann die Rate der unfruchtbaren Männer erhöht werden. Auch konnten die Zeitintervalle zwischen den Hormonapplikationen verlängert werden. Die WHO spielte zunächst eine zentrale Rolle für Forschung und Entwicklung, indem sie große internationale Studien durchführte, Wissenschaftler*innen vernetzte und die (heute noch gültigen) Standards zur Ejakulat-Analyse setzte. Seit Ende der 1990er Jahre zog sich die WHO jedoch immer weiter aus der Forschung zurück (Waites 2003). Den Wissenschaftler*innen, die immer wieder die technologische Machbarkeit hormoneller Mittel beteuern, fehlt es entschieden an Geldern für die kostenintensive Forschung.

Gleichwohl schien in den 2000er Jahren ein hormonelles Zeugungsverhütungsmittel in greifbare Nähe zu rücken. Auf Basis von Wirkstoffen, die etwa zur Therapie von Testosteron-Mangel bei Männern oder in der Schwangerschaftsverhütung bereits zugelassen waren, wurde international an länger wirksamen Spritzen und Implantaten geforscht. Die erstmalige Finanzierung einer placebokontrollierten Studie der Phase II durch große Pharmakonzerne (Schering und Organon) sorgte für Optimismus. Weitere breit angelegte Studien der Phase II konnten durch die Unterstützung der WHO realisiert werden, in China im Anschluss sogar eine Hormonstudie der Phase III. Warum auf diese erfolgreich abgeschlossene klinische Studie zu einer monatlichen Testosteron-Injektion kein Marktgang folgte, ist unklar. In Europa überlässt man solcherlei Entscheidungen dem Markt. Der Pharmakonzern Bayer, der die Schering AG zwischenzeitlich übernommen hatte, befand seine Hormonkombination "zwar als wirksam und mit tolerierbarem Nebenwirkungsprofil", führte aber wegen "der anwenderunfreundlichen Darreichungsform" (Implantat und Injektion) die Studien nicht weiter. Eine viel beachtete WHO-Studie, welche die Effektivität einer Spritzenkombination bewies, wurde 2011 mit Verweis auf Nebenwirkungen abgebrochen, die bei handelsüblichen Präparaten für Frauen gängig sind: Stimmungsschwankungen, depressive Verstimmungen, Schmerzen an der Einstichstelle, Veränderung der Libido. Die WHO konstatierte, dass dies zwar ähnliche Nebenwirkungen wie bei handelsüblichen Ovulationshemmern seien, argumentierte aber, dass sie bei Frauen mit dem gesundheitlichen Risiko der verhinderten Schwangerschaft verrechnet werden könnten und daher anders als bei Männern zu verkraften seien. Schwangerschaften bringen ein größeres Risiko von Thrombosen mit sich als hormonelle Schwangerschaftsverhütung, ergo fällt die Kosten-Nutzen-Kalkulation positiv aus.

Nachdem die europäischen Unternehmen ihr (nur kurzzeitiges) Engagement beendeten und die WHO ihre Forschungsprogramme stoppte, wurden US-Behörden zum weltweit größten Geldgeber. In den USA wird aktuell an Gels und Pillen geforscht, die vom Anwender täglich aufgetragen beziehungsweise eingenommen werden. Wie bei vorherigen Hormonpräparaten erscheint das Verhütungsregime bisher effektiv. Aktuell werden sie in Studien der Phase II beziehungsweise III getestet. Beteiligte Wissenschaftler*innen gehen davon aus, dass es zu einem Marktgang in frühestens zehn Jahren kommt. Voraussetzung ist, dass die US-Behörden die Forschungen weiterhin unterstützen. Ein größerer Pharmakonzern ist bisher nicht engagiert; dessen Beteiligung hängt nicht zuletzt von der Einschätzung des Marktes beziehungsweise der Nutzer ab.


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"70 Prozent der Männer sagen, sie würden ein hormonelles Verhütungsmittel nutzen."
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Einstellung der Männer

Wie ist die Einstellung der Männer zu neuen Verhütungsmethoden einzuschätzen? In sogenannten acceptability studies (Akzeptanzstudien) wird das bereits seit den 1970er Jahren ermittelt vor allem in der westlichen Welt und in Asien. Erstaunlicherweise hat sich in solchen Untersuchungen schon immer eine signifikante Minderheit für den Gebrauch neuer Mittel ausgesprochen (Reynolds-Wright et al. 2021). In den letzten Jahrzehnten veröffentlichte internationale Studien deuten auf ein großes globales Interesse hin (übrigens auch seitens der Partnerinnen). In Deutschland geben etwa 70 Prozent der Männer an, ein entsprechendes Mittel nehmen zu wollen (Heinemann et al. 2005). Solchen Statistiken zufolge müsste es einen potenziellen Markt für hormonelle Mittel geben. Akzeptabilitätsforschung ist zumeist quantitativ und erfasst fast ausschließlich die Akzeptanz hormoneller Mittel. Entweder werden Männer im Rahmen einer Einstellungsbefragung nach einem hypothetischen Mittel befragt und geben dann entsprechend spekulative Antworten. Oder Akzeptabilitätsforschung erhebt im Rahmen klinischer Forschungen, wie die Studienteilnehmer das an ihnen getestete Mittel empfinden. Diese Männer verfügen über reale Erfahrungen mit dem Präparat, der Applikationsform und etwaigen Nebenwirkungen, stellen jedoch keine repräsentative Gruppe dar. Wie es um die tatsächliche Akzeptanz neuartiger Verhütungsmittel bestellt ist, wird sich erst nach einem Marktgang verbindlich sagen lassen.

Verhütung wird heute oftmals nicht als reine Frauensache wahrgenommen, sondern vermehrt innerhalb der Paarbeziehung ausgehandelt. Normativ gesehen erscheint die Verhinderung von Schwangerschaften so wie ja auch in zunehmendem Maße Elternschaft oftmals auch als männliche Verantwortung. Qualitative Forschungen bestätigen, dass Verhütung ins männliche Selbstbild integriert werden kann. Gleichsam kann dies mit Ängsten oder Unsicherheiten einhergehen. So wird eine Pille für den Mann zwar prinzipiell gutgeheißen und auch Motivation zu ihrer Einnahme bekundet. Die letztendliche Entscheidung, ein entsprechendes Präparat zu nehmen, ist aber oftmals konditional. Sie wird dann davon abhängig gemacht, dass die Männerpille keine Nebenwirkungen hat eine unrealistische Anforderung an ein Medikament.

Mit Begriffen wie Akzeptanz (acceptability) ist die männliche Einstellung zu neuen Verhütungsmitteln wahrscheinlich recht treffend beschrieben. Etwas akzeptabel zu finden, kann bedeuten, etwas hinzunehmen, es zu tolerieren, in Kauf zu nehmen. Es kann auch heißen, zu etwas zuzustimmen, es anzunehmen oder zuzulassen. Es bedeutet vermutlich weniger: es zu wünschen, zu begehren, sich dafür einzusetzen. Historisch betrachtet, so resümierte die Techniksoziologin Nelly Oudshoorn, wurde die Notwendigkeit der Entwicklung neuer Mittel durch Bevölkerungsplaner*innen oder Feministinnen geäußert, nicht aber von ihren künftigen Nutzern selbst (Oudshoorn 2003, Seite 23).

Vas-okklusive Ansätze

Bei Vas-basierten Ansätzen werden die Hormon- sowie Spermienproduktion nicht beeinträchtigt. Das Ziel der Forschungen ist vielmehr, eine Barriere innerhalb der Samenleiter zu errichten. Hierfür gab und gibt es verschiedene Ansätze, etwa Plugs, Ventile oder Kunststoffinjektionen. Anders als bei bisherigen Formen der Vasektomie soll die Barriere nach einiger Zeit gezielt wieder aufgehoben werden können. Am weitesten entwickelt ist eine Kunststoffinjektion unter dem Label RISUG ("Reversible Inhibition of Sperm Under Guidance"), die in Indien erforscht wird. Der Kunststoff bildet eine Blockade, verhindert physisch das Vorbeischwimmen eines Großteils der Spermien und schädigt (über einen veränderten pH-Wert und elektrische Ladung) die restlichen, sodass sie keine Eizelle mehr befruchten können. Je nach Bedarf soll dieser Kunststoff bis zu zehn Jahre lang für Unfruchtbarkeit sorgen, bei Kinderwunsch soll er zu gewünschtem Zeitpunkt durch die Injektion einer weiteren Chemikalie wieder aufgelöst werden können.


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"Erschwert wird die Forschung durch das Desinteresse der Pharmaindustrie."
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In Indien, das über das älteste offizielle Familienplanungsprogramm der Welt verfügt, wird seit gut 40 Jahren an RISUG geforscht. Seit einigen Jahren wird der Ansatz von der indischen Regierung unterstützt. Aktuell werden Phase-III-Studien zu Wirkung und Sicherheit mit einer größeren Zahl an Studienteilnehmern durchgeführt. Bisherige Studien zeigten eine annährend hundertprozentige Effektivität bei geringfügigen Nebenwirkungen. Die Reversibilität der Methode konnte bisher jedoch lediglich an Tieren demonstriert werden, für Menschen ist dieser entscheidende Nachweis noch nicht erbracht (Khilwani et al. 2020, Seite 9). Anfängliche Probleme, eine ausreichende Zahl an Studienteilnehmern zu finden, sind überwunden. Auch Schwierigkeiten bei der Produktion der Applikationsnadeln scheinen nicht mehr virulent. Auch wenn die indischen Forschungen bereits relativ weit gediehen sind, gestaltet sich ein Marktgang schwierig. Erschwert wird die Forschung durch regulatorische Hürden, das Desinteresse der Pharmaindustrie an einer günstigen und nur einmal anzuwendenden Methode, sowie traditionelle Vorstellungen von Männlichkeit (Klemm 2018).

Weitere Versuche, vas-basierte Methoden zu entwickeln, sind noch sehr viel weiter von einem Marktgang entfernt. Um die RISUG-Technologie auch für den amerikanischen Markt zugänglich zu machen, hat das US-amerikanische Non-Profit-Unternehmen Parsemus Foundation die Patente erworben und testet sie dort unter dem Label Vasalgel allerdings zunächst im Tierversuch. Das medial viel beachtete Samenleiterventil Bimek SLV wird bisher nur von dessen Erfinder getragen. Zwar haben sich Tausende Männer als potenzielle Studiensubjekte für das Samenleiterventil gemeldet, die Crowdfunding-Kampagne bringt jedoch (bisher) nicht genügend Geld ein, um eine klinische Studie zur Zulassung als Medizinprodukt durchzuführen.

Thermische Verhütung

Der Medizin beziehungsweise Andrologie gelten enge Unterwäsche, der warme Laptop auf dem Schoß, oder etwa die Sitzheizung eines Autos als Risikofaktoren. Aber gezielte Versuche, sich dieses Wissen um die Temperatursensibilität des potenziell zeugungsfähigen Körpers für die Verhütung zunutze zu machen, finden wenig Beachtung. Ähnlich wie hormonelle Verhütung beeinträchtigt Wärme die Spermatogenese dies jedoch ohne in den Hormonhaushalt einzugreifen (Lissner 2006). Die Höhe der Hitzezufuhr, die Länge und Art ihrer Applikation, variieren in den unterschiedlichen Ansätzen. Vorschläge reichen von einem dreiviertelstündigen Hodenbad bei 45 Grad Celsius (über drei Wochen täglich, um eine Sterilitätsperiode von einem halben Jahr zu erzielen) bis hin zu Unterwäsche, die täglich während der Wachstunden (15 bis 16 Stunden am Tag) getragen wird, dabei die Hoden schlicht isoliert, oder mit einem Heizkissen erwärmt (dann nur für einige Stunden), oder in den Leistenkanal hebt.

Bereits in den 1950er und 1960er Jahren wurden erste Studien zur thermischen Methode durchgeführt, aber die frühen Versuche, die thermische Verhütung zu popularisieren, scheiterten. Eine Andrologie existierte nicht und auch keine verbindliche Definition männlicher Unfruchtbarkeit. Verhütungsforschung war tabuisiert. Wo sie durchgeführt wurde, galt sie vorrangig gebärfähigen Körpern. (Thermisch) induzierte Sterilität wurde kaum und wenn doch als Angriff auf die Hoden, die körperliche Repräsentanz der Männlichkeit, wahrgenommen. Im Unterschied zu hormonellen und vas-okklusiven Ansätzen, wurde die thermische Verhütung zentral in außerklinischen Kontexten vorangetrieben: In den 1980er Jahren griffen feministische Männergruppen in der Schweiz (Züricher Hodenbader) sowie Frankreich (ARDECOM) die Methode auf. Aus letzterem Zusammenhang ging der 'Toulouser Eierheber' hervor, eine Unterhose die einen artifiziellen Kryptorchismus erzeugt, die Hoden also zeitweise in den Leistenkanal verlagert. In zahlreichen kleineren, in andrologischen Fachzeitschriften veröffentlichten, Studien konnte ab Ende der 1980er Jahre eine starke Suppression der Spermatogenese festgestellt werden. Gravierende Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Die AIDS-Krise führte allerdings zu einer Auflösung der Männergruppen. Der Ansatz wurde von einem französischen Andrologen weiterentwickelt und überlebte als Do-it-yourself-Methode, bei der einzelne Männer Hosen oder Ringe bastelten, und mitunter die Qualität ihres Spermas mit dem Mikroskop selbst bestimmten. Die thermischen Ansätze sind eine bemerkenswerte Ausnahme von der historischen Regel, dass Männer als Nutzer sich nicht aktiv für neue Wege der Zeugungsverhütung engagieren.

Frankreich erlebt seit Mitte der 2010er Jahre ein Revival mit thermischer Verhütung befasster Männergruppen. Sie führen Workshops durch, halten Vorträge, erstellen Ratgeber und Onlinetutorials. Wenngleich außerhalb Frankreichs die Methode weitestgehend unbekannt ist, scheint auch in Deutschland (siehe Interview auf Seite 14f) (*) und in der Schweiz das Interesse zu wachsen. Seit einigen Jahren können auf französischen Seiten sogar erwärmte Unterhosen und Verhütungsringe (die ebenfalls einen temporären Hodenhochstand erzeugen) erworben werden. Weitergehende, größer angelegte klinische Studien zum thermischen Ansatz wären daher angebrachtauch um die Nebenwirkungsarmut und Effektivität der Methode zu etablieren. Die Pharmaindustrie kann an einem nichtmedikamentösen Ansatz kein Interesse haben, Männer durchaus. Einige reagieren mit Neugier, andere mit Belustigung oder Feindseligkeit.


Literatur

Klemm, Miriam (2018): Innovation für die Samenleiter. In: Jannis Hergesell, Arne Maibaum, Clelia Minnetian und Ariane Sept (Hg.): Innovationsphänomene. Wiesbaden: Springer Fachmedien, Seiten 103124.

Lissner, Elaine (2006), (Hg.): Frontiers in Nonhormonal Male Contraception: the Next Step. Elaine Lissner. Male Contraception Information Project.
Online verfügbar unter http://www.NewMaleContraception.com

Reynolds-Wright, John J.; Cameron, Nicholas J.; Anderson, Richard A. (2021): Will Men Use Novel Male Contraceptive Methods and Will Women Trust Them? A Systematic Review. In: The Journal of Sex Research 58 (7), Seiten 838849. DOI: 0.1080/00224499.2021.1905764


Anmerkungen der Schattenblick-Redaktion:

(*) Sie finden das hier erwähnte Interview im Schattenblick unter:

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INITIATIVE/135: Emanzipatorisches Verhütungskollektiv Leipzig - "Die thermische Verhütungsmethode hat viele Vorteile" (pro familia)
http://www.schattenblick.de/infopool/medizin/soziales/m7it0135.html


Einen weiteren Beitrag aus dem pro familia Magazin 4/2021 zum Thema "Verhütung" finden Sie im Schattenblick unter:

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INITIATIVE/136: "Das Thema bessere Verhütung ist keine Eintagsfliege" - Interview mit Jana Pfenning von "Better Birth Control" (pro familia)
http://www.schattenblick.de/infopool/medizin/soziales/m7it0136.html

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Quelle:
pro familia magazin Nr. 04/2021, S. 10-13
Herausgeber und Redaktion:
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veröffentlicht in der Online-Ausgabe des Schattenblick zum 12. Februar 2022

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